Muchas veces hemos sido consultados al respecto del seguimiento de los pacientes que han sido sometidos a tratamiento por cáncer prostático, y generalmente la pregunta se centra en el pronóstico y los cuidados a seguir.
Para nosotros es importante que el paciente conozca debidamente su enfermedad y es imprescindible estar en permanente contacto con el especialista en Urología para poder controlar adecuadamente el cáncer. Si bien muchos pacientes logran curarse, existen otros que a pesar de los esfuerzos no se consiguen curar, progresando la enfermedad.
Comentamos a continuación algunos aspectos a considerar en el seguimiento de los pacientes con cáncer de próstata.
¿Cómo controlarse del cáncer de próstata?
El objetivo de todo tratamiento es el de curar al paciente, sin embargo debemos establecer conductas de vigilancia adecuadas en los casos de cáncer para saber si el paciente se encuentra libre de enfermedad o si esta se encuentra progresando.
En el caso del cáncer de próstata el seguimiento depende del tipo de tratamiento y lo describimos a continuación
En el caso del cáncer de próstata el seguimiento depende del tipo de tratamiento y lo describimos a continuación
Seguimiento en los pacientes con tratamiento curativo
En general, los pacientes que reciben tratamiento curativo pueden ser objeto de seguimiento por cualquiera de las razones siguientes:
- Asistencia de calidad y responsable del paciente.
- Posibilidad de tratamiento de segunda línea con intención curativa.
- Posibilidad de tratamiento hormonal precoz tras el fracaso.
- Como parte del protocolo de un estudio.
El tratamiento definitivo y curativo para el cáncer de próstata (CaP) se basa en dos técnicas: la prostatectomia radical (PR) y la radioterapia, siendo ambas las mejores opciones terapeuticas en el tratamiento del CaP localizado. Los avances tecnicos en la cirugía han mejorado la eficacia quirúrgica, para la cual existen la opción a cielo abierto, la vídeo laparoscopia y el uso de Da Vinci; mientras que las mejoras de la radioterapia han reducido las complicaciones asociadas al tratamiento.
A pesar los avances de la ciencia, en toda enfermedad de cáncer siempre existirán pacientes que no consiguen curarse, en medicina el hecho de que una enfermedad retorne se conoce como recidiva. La recidiva de CaP se da entre el 27 % y el 53 % de los pacientes que se someten a radioterapia o PR siendo estas locales o a distancia, presentándose dentro de los 10 años posteriores al tratamiento. Además hasta una cuarta parte de los pacientes recibirá un tratamiento adicional al ya instaurado dentro de los 5 años.
Recidiva
Los valores para recidiva tumoral, dependen del tipo de tratamiento, asi que:
- Para la cirugía radical, se debe considerar fracaso a dos mediciones de PSA mayores a 0.4 ng/ml, siendo este valor el que indica mayor posibilidad de metástasis a distancia, y por consiguiente el inicio de terapia de rescate.
- Para la Radioterapia, se considera un aumento de 0.2 ng/ml sobre el nadir.
Seguimiento en el tratamiento hormonal
Una proporción importante de pacientes tratados con tratamiento hormonal presenta tumores metastásicos o localmente avanzados en el momento del diagnostico. Este hecho afectará el esquema de seguimiento porque la recidiva bioquímica suele asociarse a una progresión sintomática rápida.
Los objetivos principales del seguimiento de estos pacientes son:
- Controlar la respuesta al tratamiento.
- Garantizar que se cumple el tratamiento.
- Detectar posibles complicaciones del tratamiento hormonal.
- Orientar las modalidades de tratamiento sintomático paliativo en el momento del escape hormonal.
Utilización del PSA (antígeno prostático)
Es controvertido su uso en el seguimiento del cáncer prostático, debemos considerar siempre el valor mas bajo obtenido luego del tratamiento y su elevación en el tiempo.
Creatinina, hemoglobina y enzimas hepáticas
El control de la creatinina (una sustancia que se eleva en la insuficiencia renal) tiene cierta utilidad porque puede detectar una obstrucción de las vías urinarias superiores en pacientes con cáncer avanzado que podrían necesitar una derivación urinaria como unanefrostomía percutánea o la colocación de un catéter doble J.
La hemoglobina y las pruebas de función hepática pueden indicar progresión de la enfermedad o toxicidad del tratamiento hormonal, lo que puede indicar una interrupción del tratamiento hormonal (por ejemplo, hepatotoxicidad por antiandrogenos no esteroideos).
Ha de tenerse en cuenta el hecho de que las cifras de hemoglobina disminuiran en un 20% con la privacion androgenica, es decir un paciente con una hemoglobina de 14 bajará a valores de 11 aprox, colocándose en valores de anemia moderada.
La fosfatasa alcalina y sus isoenzimas especificas del hueso tienen la ventaja de no verse influidos directamente por el tratamiento hormonal en comparación con el PSA. Hay que recordar que el incremento de las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina también puede deberse a osteoporosis inducida por la privación androgénica
Gammagrafía ósea, ecografía y radiografía de tórax
En la práctica diaria, los pacientes asintomáticos con un valor de PSA normal no deben someterse a una gammagrafía ósea a intervalos regulares ya que la progresión de la enfermedad se detecta con mayor fiabilidad mediante la determinacin del PSA, que también tiene un menor coste.
En los casos en que exista una sospecha clínica o analítica de progresión de la enfermedad puede estar indicada una radiografía de tórax o una ecografía renal y hepática. Las técnicas de imagen también deben estar orientadas por los síntomas. Sin embargo, no se recomienda el uso sistemático de estas exploraciones en los pacientes asintomáticos.
Testosterona
La mayoría de los pacientes con CaP tratados con análogos de la LHRH alcanzan valores sericos de testosterona iguales o inferiores a la concentración de castración (< 20 ng/dl). Sin embargo, aproximadamente el 13 %-38 % no alcanza este objetivo terapéutico, mientras que el 2 %-17 % no logra una concentración sérica de testosterona inferior a 50 ng/dl.
Además, algunos pacientes presentan picos de testosterona durante el tratamiento a largo plazo con la readministración del agonista, lo que se describe como ‘efecto agudo sobre crónico’. Los picos de testosterona también pueden observarse en cualquier momento del tratamiento, lo que se denomina ‘respuesta intercurrente’; pueden producirse en el 2 %-13 % de los pacientes tratados con agonistas de la LHRH.
Existe información limitada acerca de la concentración optima de testosterona que es necesario alcanzar en el tratamiento del CaP. Estudios recientes han indicado que unas concentraciones de testosterona mas bajas pueden asociarse a mejores resultados.
Luis Susaníbar Pérez