La disfunción eréctil puede producirse por alteraciones en los vasos sanguíneos del miembro viril, siendo una de las causas orgánicas frecuentes de impotencia sexual, siendo el examen Duplex también conocido como ecografía doppler, el ideal para evaluar al paciente con disfunción eréctil. Líneas abajo le explicamos como se realiza.
Doppler peniano en disfunción eréctil
Con el fin de evaluar la integridad anatómica del pene y su funcionamiento es que recomiendo siempre realizar un estudio doppler (duplex). Este estudio de urltrasonografía va a mostrarnos la calidad de los componentes del pene: cuerpos cavernosos, esponjosos, uretra y túnicas que lo recubren; pero además, nos va a decir cómo los vasos sanguíneos funcionan, y si funcionan bien.
Realizar un Duplex peniano implica hacer una ecografía antes y después de aplicar una sustancia vasoactiva en el cuerpo cavernoso del pene, como vemos en la figura de arriba. La intención es ver cómo se comportan los vasos sanguíneos en el estado de flacidez y de erección, al suponer que el sujeto no tiene ninguna alteración, lo lógico es esperar que el flujo de sangre aumente al aplicar la sustancia; si esto no sucede posiblemente estemos ante una falla vascular, y estemos descubriendo la causa de la disfunción eréctil.
Cómo se realiza? La colocación del transductor puede variar. En la primer columna (plomo) tenemos un gráfico del abordaje, en la segunda (rosado) el esquema donde se representan las estructuras anatómicas, en la tercera (gris oscuro) una imagen ecográfica, y la última (blanco y negro) imagen la figura símil Mickey que nos recuerda de una manera práctica donde se ubican los cuerpos cavernosos con respecto al esponjoso en cada exploración. En la primer hilera tenemos la exploración ventral clásica, y luego las dos opcionales dorsal y laterales.
HIPÓTESIS INICIALES
Es necesario suponer algunas situaciones para fundamentar el uso del doppler, las que describimos a continuación:
COMO SE REALIZA?
Hay que proceder con calma.
No se requiere una preparación especial para el examen, sin embargo se recomienda una sala confortable, poco iluminada, que preserve la sensación de intimidad del paciente, evitando que nuestra presencia le transmita ansiedad o sensación de "prisas", lo que podría inhibir la erección; si el examen es realizado con prisa, es mejor no hacerlo. El consentimiento informado debe hacerse con mucha antelación, así evitamos que el conocimiento y discusión del mismo afecte la calidad del examen.
Al inicio debemos evaluar las características ecográficas de los cuerpos cavernosos y del esponjoso, así como de las cubiertas, descartando patología fibrosante-esclerosante t(placa de Peyronie). Medir el diámetro de las arterias cavernosas en condiciones basales es muy difícil.
Se inyecta un agente vasodilatador evitando incidir en el compartimento esponjoso y/o dorsal, usualmente iniciamos nosotros con 10 microgramos de prostaglandina, pudiendo aumentar una dosis más del fármaco dependiendo de la respuesta.
El punto óptimo de exploración con el transductor es en la base del pene, justo después de la bifurcación caverno-dorsal donde el ángulo de exploración es más adecuado
Debemos medir los diámetros post-inyección de la arteria intracavernosa y se evaluar las medidas espectrales cada 5 min. entre los 0 y 25 min, el examen como veremos a continuación no sehace en unos pocos minutos, amerita mucha acuciosidad por parte del médico.
Debemos realizar la exploración ecográfica de cuatro puntos importantes:
DIAGNOSTICO DE FALLA ARTERIAL
El parámetro más fiable, según la mayoría de investigadores, es la velocidad sistólica máxima (VSM). Valores mayores a 30 cm/seg son considerados normales, valores menores a 25 cm/seg. son considerados patológicos; siendo el rango 25-30 cm/seg. borderline.
25 cm/seg. o menos es indicativo de aporte arterial insuficiente para permitir erecciones clínicamente buenas o aceptables. Dr. Fernando Susaníbar
Se deben valorar las mediciones de ambos lados, discrepancias de más de 10 cm/seg. son sospechosas de patología localizada. Dr. Luis Susaníbar
DIAGNOSTICO DE FALLA VENOSA
la fisiología peniana explica bien que si i las venas emisarias no son comprimidas contra la albugínea el flujo venoso persiste y no hay erección. Puede conseguirse tumescencia pero nunca rigidez y en teoría el Duplex sería de gran ayuda para evaluar la falla venosa.
El flujo diastólico persistentemente alto en presencia de VSM normal, expresa que la resistencia intrapeneana no es suficiente debido al "escape" continuo por la venas emisarias que no resultan ocluidas, con lo que la presión intracavernosa no es capaz de retrogradar el flujo en diástole, que se sigue representando positivo. En otras palabras, el mecanismo de cierre de las venas producida por la compresión de la erección sobre las paredes penianas no es total, produciendose una fuga venosa.
El término más adecuado es el de insuficiencia Venocorporoclusiva porque incluye no sólo la fuga venosa en sí, sino supuestas alteraciones de la compliance sinusoidal, transtornos por inelasticidad de músculo liso, debilidad o laxitud de la albugínea y hasta déficits histoquímicos, del tipo de alteraciones del colágeno, cAMP, óxido nítrico y otros factores vasoactivos locales.
ALGUNOS CUIDADOS CON LA INYECCION DE SUSTANCIA VASOACTIVA
Puede producir erección permanente
Existe erección duradera que es denominada priapismo farmaco inducido, usualmente dura entre 1 a 3 horas, y es algo incómodo, pero luego cesa; sin embargo si el tiempo pasa de las 4 horas, estamos ante un priapismo persistente, el cual de no tratarse adecuadamente puede producir necrosis isquémica y fibrosis del cuerpo cavernoso. Existen personas proclives a ella, los usuarios de anticoagulantes, las personas con anemia falciforme y los que tienen impotencia neurógena.
Realizar un Duplex peniano implica hacer una ecografía antes y después de aplicar una sustancia vasoactiva en el cuerpo cavernoso del pene, como vemos en la figura de arriba. La intención es ver cómo se comportan los vasos sanguíneos en el estado de flacidez y de erección, al suponer que el sujeto no tiene ninguna alteración, lo lógico es esperar que el flujo de sangre aumente al aplicar la sustancia; si esto no sucede posiblemente estemos ante una falla vascular, y estemos descubriendo la causa de la disfunción eréctil.
Cómo se realiza? La colocación del transductor puede variar. En la primer columna (plomo) tenemos un gráfico del abordaje, en la segunda (rosado) el esquema donde se representan las estructuras anatómicas, en la tercera (gris oscuro) una imagen ecográfica, y la última (blanco y negro) imagen la figura símil Mickey que nos recuerda de una manera práctica donde se ubican los cuerpos cavernosos con respecto al esponjoso en cada exploración. En la primer hilera tenemos la exploración ventral clásica, y luego las dos opcionales dorsal y laterales.
HIPÓTESIS INICIALES
Es necesario suponer algunas situaciones para fundamentar el uso del doppler, las que describimos a continuación:
- La inyección intracavernosa de un agente vasodilatador es capaz de poner en marcha el mecanismo de la erección, evitando la barrera psicológica y neurohormonal
- El proceso de aporte arterial y la competencia venocorporoclusiva (VCO) debe estar intactos si el paciente desarrolla en estas condiciones una erección completa.
- En caso de no producirse, esta situación no discrimina por sí sola si el problema radica en el compartimento arterial o en el venoso.
- La ecografía doppler duplex, que permite evaluar el flujo, los cambios de calibre de la arteria intracavernosa y el comportamiento espectral en el complejo sístole/ diástole permite teóricamente clarificar este extremo.
COMO SE REALIZA?
Hay que proceder con calma.
No se requiere una preparación especial para el examen, sin embargo se recomienda una sala confortable, poco iluminada, que preserve la sensación de intimidad del paciente, evitando que nuestra presencia le transmita ansiedad o sensación de "prisas", lo que podría inhibir la erección; si el examen es realizado con prisa, es mejor no hacerlo. El consentimiento informado debe hacerse con mucha antelación, así evitamos que el conocimiento y discusión del mismo afecte la calidad del examen.
Al inicio debemos evaluar las características ecográficas de los cuerpos cavernosos y del esponjoso, así como de las cubiertas, descartando patología fibrosante-esclerosante t(placa de Peyronie). Medir el diámetro de las arterias cavernosas en condiciones basales es muy difícil.
Se inyecta un agente vasodilatador evitando incidir en el compartimento esponjoso y/o dorsal, usualmente iniciamos nosotros con 10 microgramos de prostaglandina, pudiendo aumentar una dosis más del fármaco dependiendo de la respuesta.
El punto óptimo de exploración con el transductor es en la base del pene, justo después de la bifurcación caverno-dorsal donde el ángulo de exploración es más adecuado
Debemos medir los diámetros post-inyección de la arteria intracavernosa y se evaluar las medidas espectrales cada 5 min. entre los 0 y 25 min, el examen como veremos a continuación no sehace en unos pocos minutos, amerita mucha acuciosidad por parte del médico.
Debemos realizar la exploración ecográfica de cuatro puntos importantes:
- Expresión de sístole y diástole en un lecho de baja Resistencia (R).
- Presión intracavernosa de igual presión que la diástole sistémica que, subsiguientemente, no se representa.
- Diástole negativa, porque el cuerpo cavernoso presenta una Presión superiora la diastólica sistémica, con lo que la sangre refluye durante la diástole hasta que vuelve a ser empujada positivamente en el siguiente latido sistólico.
- Ensanchamiento de la honda y descenso de la velocidad en sístole, expresión de la alta resistencia en ambos tiempos del ciclo cardíaco
DIAGNOSTICO DE FALLA ARTERIAL
El parámetro más fiable, según la mayoría de investigadores, es la velocidad sistólica máxima (VSM). Valores mayores a 30 cm/seg son considerados normales, valores menores a 25 cm/seg. son considerados patológicos; siendo el rango 25-30 cm/seg. borderline.
25 cm/seg. o menos es indicativo de aporte arterial insuficiente para permitir erecciones clínicamente buenas o aceptables. Dr. Fernando Susaníbar
Se deben valorar las mediciones de ambos lados, discrepancias de más de 10 cm/seg. son sospechosas de patología localizada. Dr. Luis Susaníbar
DIAGNOSTICO DE FALLA VENOSA
la fisiología peniana explica bien que si i las venas emisarias no son comprimidas contra la albugínea el flujo venoso persiste y no hay erección. Puede conseguirse tumescencia pero nunca rigidez y en teoría el Duplex sería de gran ayuda para evaluar la falla venosa.
El flujo diastólico persistentemente alto en presencia de VSM normal, expresa que la resistencia intrapeneana no es suficiente debido al "escape" continuo por la venas emisarias que no resultan ocluidas, con lo que la presión intracavernosa no es capaz de retrogradar el flujo en diástole, que se sigue representando positivo. En otras palabras, el mecanismo de cierre de las venas producida por la compresión de la erección sobre las paredes penianas no es total, produciendose una fuga venosa.
El término más adecuado es el de insuficiencia Venocorporoclusiva porque incluye no sólo la fuga venosa en sí, sino supuestas alteraciones de la compliance sinusoidal, transtornos por inelasticidad de músculo liso, debilidad o laxitud de la albugínea y hasta déficits histoquímicos, del tipo de alteraciones del colágeno, cAMP, óxido nítrico y otros factores vasoactivos locales.
ALGUNOS CUIDADOS CON LA INYECCION DE SUSTANCIA VASOACTIVA
Puede producir erección permanente
Existe erección duradera que es denominada priapismo farmaco inducido, usualmente dura entre 1 a 3 horas, y es algo incómodo, pero luego cesa; sin embargo si el tiempo pasa de las 4 horas, estamos ante un priapismo persistente, el cual de no tratarse adecuadamente puede producir necrosis isquémica y fibrosis del cuerpo cavernoso. Existen personas proclives a ella, los usuarios de anticoagulantes, las personas con anemia falciforme y los que tienen impotencia neurógena.
Referencias:
- Valoración de la Disfunción Eréctil mediante ecografía Doppler-Duplex. Pablo de la Torre Holguera. Arch. Esp. Urol., 54, 6 (617-625), 2001.
- https://www.e-ultrasonography.org/journal/view.php?number=194
Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
Contactos:
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