La nefrectomía radical laparoscópica es actualmente la técnica de elección en el tratamiento del cáncer
renal en pacientes con estadíos iniciales de la enfermedad (T1 y T2). No obstante la amplia difusión de esta técnica, existen límites los que van ligados a la propia idiosincrasia de la laparoscópica; límites
que están en relación con las características del paciente, las características del tumor y la experiencia del cirujano. Sepa un poco más al respecto
Comenta Luis Fernando Susaníbar Napurí.
renal en pacientes con estadíos iniciales de la enfermedad (T1 y T2). No obstante la amplia difusión de esta técnica, existen límites los que van ligados a la propia idiosincrasia de la laparoscópica; límites
que están en relación con las características del paciente, las características del tumor y la experiencia del cirujano. Sepa un poco más al respecto
Comenta Luis Fernando Susaníbar Napurí.
Los límites de la Nefrectomía Radical en el Cáncer Renal
La nefrectomía radical, es actualmente considerada el método de elección para el tratamiento de los tumores renales, existiendo a la fecha dos tipos de técnicas: la cirugía abierta o convencional, y la cirugía vídeo laparoscópica.
Hablar de cirug{ia de cáncer renal, es en estos tiempos, sinónimo de cirug{ia vídeo laparoscópica, esto espec{ificamente para estad{ios poco avanzados de la enfermedad, como son el T1 y T2.
La primera nefrectomía laparoscópica fue realizada por Clayman en 1991.
Las críticas iniciales iban dirigidas hacia la duración del extensa procedimiento, y en teoría, al aumento de los costes.
Con el devenir de los tiempos y la experiencia alcanzada por los especialistas, los tiempos operatorios fueron disminuyendo hasta hacerse comparables con la cirugía abierta; mientras que los costes fueron bajando considerablemente.
La seguridad y eficacia de la Vídeo laparoscopia para el cáncer renal es por estos días un hecho irrefutable, sin embargo, como toda técnica quirúrgica, presenta límites.
Límites intrínsecos del paciente
Cirugía abdominal previa
La evidencia médica determina que el antecedente de cirugía abdominal abierta previa dificulta el abordaje laparoscópico transperitoneal. Las adherencias están presentes en mas del 90% de pacientes sometidos a cirugía abdominal a cielo abierto que indicara el mismo Clayman en sus trabajos inicales.
Sin embargo, si bien este antecdenete ofrece dificultad, no contraindica la cirugía.
La recomendación frente a estos casos serían la de establecer el abordaje inicial mediante minilaparotomía obviando un acceso ciego y colocar los trocares de trabajo en relación a las cicatrices previas por las posibles adherencias a ese nivel, o plantear un abordaje retro peritoneal, si el caso lo permite.
Edad
Antiguamente se limitaba esta cirugía a pacientes preferentemente menores de 80 años, sin embargho a la fecha esto no supone mayor dificultad, considernado siempre que a mayor edad, es mas frecuente encontrar pacientes con múltiples dolencias, las cuales sí pueden alterar el pronóstico quirúrgico.
Obesidad
Los obesos constituyen una población susceptible de sufrir complicaciones, sobre todo en cirugía abierta.
La técnica anesésica suele ser mas dicícil en estos pacientes, siendo los problemas cardiovasculares y enfermedades concomitantes, mas frecuentes. La ventilación pulmonar y consecuencte oxigenación, están alteradas en el paciente obeso.La cirugía laparoscópica puede ofrecer en este grupo una opción terapéutica ventajosa con respecto a la morbilidad causada por la cirugía abierta y a la dificultad ventilatoria en el postoperatorio inmediato producido por heridas en el abdomen superior.
El abordaje es preferible en decúbito lateral
El estadío tumoral
Estadíos bajos: T1 y T2
La indicación quirúrgica en cáncer renal, es en estadíos tumorales T1 y T2.
En el estadío T1 el tumor sólo se encuentra en el riñón y mide 7 cm (un poco menos de 3 pulgadas) o
menos de ancho renal
En el estadío T2 el tumor mide más de 7 cm de ancho, pero sigue limitado al riñón. El mímite sería dado en este caso por el tamaño tumoral, siendo mayor el riesgo de fractura tumoral en diámetros tumorales mayores a 15 centímetros..
Una de las preguntas mas frecuentes por parte de los pacientes y sus familiarfes en cuanto al cáncer renal es sobre la tasa de supervivencia.
Hablar de cirug{ia de cáncer renal, es en estos tiempos, sinónimo de cirug{ia vídeo laparoscópica, esto espec{ificamente para estad{ios poco avanzados de la enfermedad, como son el T1 y T2.
La primera nefrectomía laparoscópica fue realizada por Clayman en 1991.
Las críticas iniciales iban dirigidas hacia la duración del extensa procedimiento, y en teoría, al aumento de los costes.
Con el devenir de los tiempos y la experiencia alcanzada por los especialistas, los tiempos operatorios fueron disminuyendo hasta hacerse comparables con la cirugía abierta; mientras que los costes fueron bajando considerablemente.
La seguridad y eficacia de la Vídeo laparoscopia para el cáncer renal es por estos días un hecho irrefutable, sin embargo, como toda técnica quirúrgica, presenta límites.
Límites intrínsecos del paciente
Cirugía abdominal previa
La evidencia médica determina que el antecedente de cirugía abdominal abierta previa dificulta el abordaje laparoscópico transperitoneal. Las adherencias están presentes en mas del 90% de pacientes sometidos a cirugía abdominal a cielo abierto que indicara el mismo Clayman en sus trabajos inicales.
Sin embargo, si bien este antecdenete ofrece dificultad, no contraindica la cirugía.
La recomendación frente a estos casos serían la de establecer el abordaje inicial mediante minilaparotomía obviando un acceso ciego y colocar los trocares de trabajo en relación a las cicatrices previas por las posibles adherencias a ese nivel, o plantear un abordaje retro peritoneal, si el caso lo permite.
Edad
Antiguamente se limitaba esta cirugía a pacientes preferentemente menores de 80 años, sin embargho a la fecha esto no supone mayor dificultad, considernado siempre que a mayor edad, es mas frecuente encontrar pacientes con múltiples dolencias, las cuales sí pueden alterar el pronóstico quirúrgico.
Obesidad
Los obesos constituyen una población susceptible de sufrir complicaciones, sobre todo en cirugía abierta.
La técnica anesésica suele ser mas dicícil en estos pacientes, siendo los problemas cardiovasculares y enfermedades concomitantes, mas frecuentes. La ventilación pulmonar y consecuencte oxigenación, están alteradas en el paciente obeso.La cirugía laparoscópica puede ofrecer en este grupo una opción terapéutica ventajosa con respecto a la morbilidad causada por la cirugía abierta y a la dificultad ventilatoria en el postoperatorio inmediato producido por heridas en el abdomen superior.
El abordaje es preferible en decúbito lateral
El estadío tumoral
Estadíos bajos: T1 y T2
La indicación quirúrgica en cáncer renal, es en estadíos tumorales T1 y T2.
En el estadío T1 el tumor sólo se encuentra en el riñón y mide 7 cm (un poco menos de 3 pulgadas) o
menos de ancho renal
En el estadío T2 el tumor mide más de 7 cm de ancho, pero sigue limitado al riñón. El mímite sería dado en este caso por el tamaño tumoral, siendo mayor el riesgo de fractura tumoral en diámetros tumorales mayores a 15 centímetros..
Una de las preguntas mas frecuentes por parte de los pacientes y sus familiarfes en cuanto al cáncer renal es sobre la tasa de supervivencia.
En el caso de estadío T1, la supervivencia a 5 años es mayor de 95%; siendo para el caso de estadío T2, un 70%. Los porcentajes de tasa de supervivencia son independientes de la técnica empleada.
La única diferencia entre los dos estadíos es la tasa de conversión a cirugía abierta y la necesidad de transusión sanguínea, que es mayor en el caso de T2.
Estadíos T3 y T4
El pronóstico en estos casos es reservado, y muchas veces el abordaje supone mayor tiempo operatorio cuando comparado con la cirugía abierta.
En estos estadíos la presencia de trombos en la vena renal y cava, y la invasión de órganos vecinos; limita el uso de la laparoscopia.
Nefrectomía Parcial
La nefrectomía parcial esta indicada en tumores menores de 4 centímetros. No es una técnica sencilla de realizar por laparoscopia.
Aquí depende mucho la experiencia del cirujano, el tamañp tumoral, la localización, la presencia de tumor contralateral, riñón único, riñon transplantado, morbilidad baja y adecuado resultado oncológico.
La única diferencia entre los dos estadíos es la tasa de conversión a cirugía abierta y la necesidad de transusión sanguínea, que es mayor en el caso de T2.
Estadíos T3 y T4
El pronóstico en estos casos es reservado, y muchas veces el abordaje supone mayor tiempo operatorio cuando comparado con la cirugía abierta.
En estos estadíos la presencia de trombos en la vena renal y cava, y la invasión de órganos vecinos; limita el uso de la laparoscopia.
Nefrectomía Parcial
La nefrectomía parcial esta indicada en tumores menores de 4 centímetros. No es una técnica sencilla de realizar por laparoscopia.
Aquí depende mucho la experiencia del cirujano, el tamañp tumoral, la localización, la presencia de tumor contralateral, riñón único, riñon transplantado, morbilidad baja y adecuado resultado oncológico.
Luis Fernando Susaníbar Napurí
Facultativo Especialista de Area
Hospital Santa Bárbara.
Puertollano. Ciudad Real. Castilla. La Mancha. España.