Nocturia es el término médico como se conoce a la necesidad de levantarse para ir al baño cuando una persona se encuentra durmiendo y a saber existen tres causas de ello, lineas abajo reproducimos un excelente artículo sobre el tema de manos de Glustein Daniel, que fuera publicado en la Revista Argentina de Medicina Interna.
FISIOPATOLOGIA
Se describen tres mecanismos o categorías fisiopatológicas de nocturia:
a) Poliuria nocturna: se caracteriza por una producción normal de orina durante el día, con un exceso nocturno (6,4 ml/Kg o 1/3 del volumen de orina total, para otros una diuresis nocturna > 9ml/min y finalmente definida también como un volumen nocturno de orina > 35% de la producción de orina de 24 hs ); que excede la capacidad vesical creando la necesidad de orinar .
Así, definimos el índice de poliuria nocturna como el cociente entre volumen de orina nocturno / volumen de orina de 24 hs > 0,35.
El mecanismo patogénico mejor documentado del síndrome de poliuria nocturna es un descenso relevante en el patrón de secreción de hormona antidiurética: estos pacientes tienen bajos niveles de HAD durante el día que se mantienen por la noche.
Ancianos que sufren este síndrome están también más propensos a tener otros síntomas tales como dolor, espasmos musculares y sudor nocturno (este último particularmente común en mujeres con nocturia).
Merece destacarse que este grupo presenta además una marcada natriuresis nocturna, como consecuencia de un aumento del Na + filtrado así como una reducción en su reabsorción tubular: la hiperfiltración de Na + por la noche, puede ser atribuida, al menos en parte, a una elevación de tensión arterial; en tanto la reducción en la reabsorción tubular podría resultar de niveles supresivos plasmáticos de Angiotensina II, sin diferencias en la aldosterona plasmática. En suma, si bien existe variación interpersonal entre ancianos, los casos de poliuria nocturna muestran alterada la variación circadiana de distintas hormonas que regulan la homeostasis de agua y sal: además de la caída en el nivel de HAD, ya descripta, los autores coinciden en enfatizar la detección de altos niveles plasmáticos de péptido natriurético atrial, asociados a un aumento en la excreción de Na + que han sido detectados en pacientes con nocturia, específicamente poliuria nocturna.
En el exhaustivo estudio de Matthiesen y Col. se destaca que el grupo en estudio tuvo una tensión arterial promedio alta durante el día con tendencia a normalizarse durante la noche, en relación al grupo control, a predominio de la TAD; sin llegar a hipertensos, según criterios de la O.M.S. El aumento de la TAM durante el día se correlacionó en forma positiva con el volumen urinario nocturno. La patogénesis del aumento de TA no se conoce; no obstante, no parece ser causada por un elevado nivel hormonal de acción presora, ya que HAD y angiotensina II estaban disminuidas, quizás como mecanismo compensatorio.
La poliuria nocturna y natriuresis serán consecuencia de la presión que induce a lesiones en la médula renal y TCD debido a obstrucción crónica del tracto urinario. Estas lesiones pueden interferir con el ritmo circadiano normal renal del manenjo de Na+, reduciendo la excreción del mismo durante el día.
b) Capacidad vesical nocturna reducida: originada por obstrucción, inestabilidad del detrusor y/o infección urinaria baja. Se evidenció que la capacidad vesical nocturna reducida y el volumen urinario resultan determinantes significativos e independientes de la frecuencia miccional nocturna. Por el contrario, la capacidad vesical y el volumen urinario diurno decrecen paralelamente con la edad, cosa que no ocurre con el volumen urinario nocturno.
El aumento en la frecuencia miccional que acontece con el envejecimiento se atribuye, según algunos autores, a una reducción de la capacidad vesical nocturna, dado que el volumen urinario no se modifica por la noche. Sobre esta base, se postula que, en ancianos, una menor ingesta de agua podría influir favorablemente sobre este desorden . Sobre el tema que nos ocupa, distintos grupos de trabajo, confeccionaron índices urodinámicos relacionando la micción nocturna dividida por el peso corporal (Vn / Peso C -Vn 10 ml/Kg) y el mayor volumen orinado en la noche dividido por el peso corporal (Vmax / Peso C - Vn 4 ml/Kg). En la experiencia de Homma y Col. analizando ancianos con nocturia, ésta fue clasificada como poliuria nocturna (Vn / Peso C > 10 ml/Kg), baja capacidad vesical (Vmax / Peso C < 4 ml/Kg), y nocturia combinada. Kawauchi y col. concluyen en que si bien el aumento en la producción de orina es un factor común a todas las nocturias, la menor capacidad toma importanica en la nocturia de > 3 micciones.
c) Nocturia mixta o combinada
Recordaremos entonces que el índice de poliuria nocturna se define como el cociente volumen nocturno / volumen de orina de 24 hs > 0,35 y el índice de nocturia como el volumen urinario nocturno / capacidad vesical funcional. Cuando este cociente es > 1 ocurre nocturia . Existen múltiples condiciones clínicas asociadas a nocturia que se resumen, desde un enfoque fisiopatológico, en la Tabla 1. Algunas de ellas merecen un breve análisis:
Envejecimiento: pacientes de toda edad pueden tener síntomas urinarios bajos, pero la prevalencia de nocturia aumenta con la edad. Existen cambios urodinámicos asociados a la edad que muestran un deterioro gradual en la función y capacidad vesical con el tiempo. La excreción de líquido está influenciada por una serie de hormonas como angiotensina II, catecolaminas, PNA, renina, HAD y el volumen urinario está controlado también por el mecanismo de la sed y sus respuestas. Tales factores suelen alterarse en ancianos produciendo reducción en los niveles de HAD en la noche con más producción de orina nocturna. Finalmente, J. Blandy considera al envejecimiento como la causa más frecuente de nocturia.
Diabetes: en este grupo, la nocturia surge a raiz del cuadro hiperosmolar que genera la hiperglucemia, generando esencialmente poliuria. A ello pueden sumarse las frecuentes asociaciones mórbidas en estos pacientes como ICC, enfermedad prostática, etc.
Apnea obstructiva del sueño (AOS): puede causar nocturia a través de hipoxemia producida por la liberación del PNA. Su prevalencia es del 2% en mujeres y 4% en hombres.
Debe considerarse el diagnóstico de AOS en todo paciente que reporte despertares frecuentes para orinar y clínica sugerente de este desorden.
Enfermedad prostática: nocturia es generalmente considerada como un síntoma irritativo o de obstrucción y ha sido asociada marcadamente a hipertrofia benigna de próstata. Sin embargo, en la experiencia de Kawauchi y Col. , la frecuencia urinaria nocturna es un síntoma común que aumenta con la edad aun en hombres ancianos con un tamaño prostático normal: cambios en la función reno-vesical con la edad hacen más frecuente la micción .
Además, la reducción quirúrgica del volumen prostático y alvio de la obstrucción no eliminan la nocturia, aunque los pacientes reducen su frecuencia y la consecuente molestia. Así, alrededor del 38% de pacientes operados aún experimentan nocturia > 2 veces por noche, 1 año después de efectuada la RTU de próstata. Finalmente, la incidencia de nocturia es igual en hombres que en mujeres ancianas.
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Nocturia en ancianos: puesta al día
Nocturia es un síntoma que le requiere al individuo despertarse para orinar. Aunque puede presentarse a cualquier edad, algunos autores postulan que ocurre en más del 80% de ancianos ambulatorios.
Fisiopatológicamente la literatura reconoce 3 mecanismos de nocturia:
a. Poliuria nocturna
b. Reducción de la capacidad vesical nocturna
Fisiopatológicamente la literatura reconoce 3 mecanismos de nocturia:
a. Poliuria nocturna
b. Reducción de la capacidad vesical nocturna
c. Nocturia mixta o combinada
El volumen urinario nocturno y la capcidad vesical nocturna fueron los determinantes de la frecuencia urinaria nocturna en ancianos sanos. El aumento de la frecuencia nocturna con la edad se debe a una reducción en la capacidad vesical nocturna, dado que el volumen urinario nocturno no se modifica.
Se detallan alteraciones coadyuvantes en cada uno de los mecanismos citados.
Además se resumen las múltiples condiciones médicas asociadas a nocturia así como el breve análisis de condiciones puntuales (envejecimiento, HPB, etc.).
En base a parámetros clínicos y urodinámicos proponemos un algoritmo diagnóstico de nocturia en nuestros ancianos. Esbozamos los principales recursos terapéuticos conductuales y farma-cológicos.
Finalmente, concluimos que la nocturia es una condición que altera la calidad de vida de nuestro grupo en estudio y su AVD (actividad vida diaria), destacándose como factor de riesgo importante para caídas.
El volumen urinario nocturno y la capcidad vesical nocturna fueron los determinantes de la frecuencia urinaria nocturna en ancianos sanos. El aumento de la frecuencia nocturna con la edad se debe a una reducción en la capacidad vesical nocturna, dado que el volumen urinario nocturno no se modifica.
Se detallan alteraciones coadyuvantes en cada uno de los mecanismos citados.
Además se resumen las múltiples condiciones médicas asociadas a nocturia así como el breve análisis de condiciones puntuales (envejecimiento, HPB, etc.).
En base a parámetros clínicos y urodinámicos proponemos un algoritmo diagnóstico de nocturia en nuestros ancianos. Esbozamos los principales recursos terapéuticos conductuales y farma-cológicos.
Finalmente, concluimos que la nocturia es una condición que altera la calidad de vida de nuestro grupo en estudio y su AVD (actividad vida diaria), destacándose como factor de riesgo importante para caídas.
Se describen tres mecanismos o categorías fisiopatológicas de nocturia:
a) Poliuria nocturna: se caracteriza por una producción normal de orina durante el día, con un exceso nocturno (6,4 ml/Kg o 1/3 del volumen de orina total, para otros una diuresis nocturna > 9ml/min y finalmente definida también como un volumen nocturno de orina > 35% de la producción de orina de 24 hs ); que excede la capacidad vesical creando la necesidad de orinar .
Así, definimos el índice de poliuria nocturna como el cociente entre volumen de orina nocturno / volumen de orina de 24 hs > 0,35.
El mecanismo patogénico mejor documentado del síndrome de poliuria nocturna es un descenso relevante en el patrón de secreción de hormona antidiurética: estos pacientes tienen bajos niveles de HAD durante el día que se mantienen por la noche.
Ancianos que sufren este síndrome están también más propensos a tener otros síntomas tales como dolor, espasmos musculares y sudor nocturno (este último particularmente común en mujeres con nocturia).
Merece destacarse que este grupo presenta además una marcada natriuresis nocturna, como consecuencia de un aumento del Na + filtrado así como una reducción en su reabsorción tubular: la hiperfiltración de Na + por la noche, puede ser atribuida, al menos en parte, a una elevación de tensión arterial; en tanto la reducción en la reabsorción tubular podría resultar de niveles supresivos plasmáticos de Angiotensina II, sin diferencias en la aldosterona plasmática. En suma, si bien existe variación interpersonal entre ancianos, los casos de poliuria nocturna muestran alterada la variación circadiana de distintas hormonas que regulan la homeostasis de agua y sal: además de la caída en el nivel de HAD, ya descripta, los autores coinciden en enfatizar la detección de altos niveles plasmáticos de péptido natriurético atrial, asociados a un aumento en la excreción de Na + que han sido detectados en pacientes con nocturia, específicamente poliuria nocturna.
En el exhaustivo estudio de Matthiesen y Col. se destaca que el grupo en estudio tuvo una tensión arterial promedio alta durante el día con tendencia a normalizarse durante la noche, en relación al grupo control, a predominio de la TAD; sin llegar a hipertensos, según criterios de la O.M.S. El aumento de la TAM durante el día se correlacionó en forma positiva con el volumen urinario nocturno. La patogénesis del aumento de TA no se conoce; no obstante, no parece ser causada por un elevado nivel hormonal de acción presora, ya que HAD y angiotensina II estaban disminuidas, quizás como mecanismo compensatorio.
La poliuria nocturna y natriuresis serán consecuencia de la presión que induce a lesiones en la médula renal y TCD debido a obstrucción crónica del tracto urinario. Estas lesiones pueden interferir con el ritmo circadiano normal renal del manenjo de Na+, reduciendo la excreción del mismo durante el día.
b) Capacidad vesical nocturna reducida: originada por obstrucción, inestabilidad del detrusor y/o infección urinaria baja. Se evidenció que la capacidad vesical nocturna reducida y el volumen urinario resultan determinantes significativos e independientes de la frecuencia miccional nocturna. Por el contrario, la capacidad vesical y el volumen urinario diurno decrecen paralelamente con la edad, cosa que no ocurre con el volumen urinario nocturno.
El aumento en la frecuencia miccional que acontece con el envejecimiento se atribuye, según algunos autores, a una reducción de la capacidad vesical nocturna, dado que el volumen urinario no se modifica por la noche. Sobre esta base, se postula que, en ancianos, una menor ingesta de agua podría influir favorablemente sobre este desorden . Sobre el tema que nos ocupa, distintos grupos de trabajo, confeccionaron índices urodinámicos relacionando la micción nocturna dividida por el peso corporal (Vn / Peso C -Vn 10 ml/Kg) y el mayor volumen orinado en la noche dividido por el peso corporal (Vmax / Peso C - Vn 4 ml/Kg). En la experiencia de Homma y Col. analizando ancianos con nocturia, ésta fue clasificada como poliuria nocturna (Vn / Peso C > 10 ml/Kg), baja capacidad vesical (Vmax / Peso C < 4 ml/Kg), y nocturia combinada. Kawauchi y col. concluyen en que si bien el aumento en la producción de orina es un factor común a todas las nocturias, la menor capacidad toma importanica en la nocturia de > 3 micciones.
c) Nocturia mixta o combinada
Recordaremos entonces que el índice de poliuria nocturna se define como el cociente volumen nocturno / volumen de orina de 24 hs > 0,35 y el índice de nocturia como el volumen urinario nocturno / capacidad vesical funcional. Cuando este cociente es > 1 ocurre nocturia . Existen múltiples condiciones clínicas asociadas a nocturia que se resumen, desde un enfoque fisiopatológico, en la Tabla 1. Algunas de ellas merecen un breve análisis:
Envejecimiento: pacientes de toda edad pueden tener síntomas urinarios bajos, pero la prevalencia de nocturia aumenta con la edad. Existen cambios urodinámicos asociados a la edad que muestran un deterioro gradual en la función y capacidad vesical con el tiempo. La excreción de líquido está influenciada por una serie de hormonas como angiotensina II, catecolaminas, PNA, renina, HAD y el volumen urinario está controlado también por el mecanismo de la sed y sus respuestas. Tales factores suelen alterarse en ancianos produciendo reducción en los niveles de HAD en la noche con más producción de orina nocturna. Finalmente, J. Blandy considera al envejecimiento como la causa más frecuente de nocturia.
Diabetes: en este grupo, la nocturia surge a raiz del cuadro hiperosmolar que genera la hiperglucemia, generando esencialmente poliuria. A ello pueden sumarse las frecuentes asociaciones mórbidas en estos pacientes como ICC, enfermedad prostática, etc.
Apnea obstructiva del sueño (AOS): puede causar nocturia a través de hipoxemia producida por la liberación del PNA. Su prevalencia es del 2% en mujeres y 4% en hombres.
Debe considerarse el diagnóstico de AOS en todo paciente que reporte despertares frecuentes para orinar y clínica sugerente de este desorden.
Enfermedad prostática: nocturia es generalmente considerada como un síntoma irritativo o de obstrucción y ha sido asociada marcadamente a hipertrofia benigna de próstata. Sin embargo, en la experiencia de Kawauchi y Col. , la frecuencia urinaria nocturna es un síntoma común que aumenta con la edad aun en hombres ancianos con un tamaño prostático normal: cambios en la función reno-vesical con la edad hacen más frecuente la micción .
Además, la reducción quirúrgica del volumen prostático y alvio de la obstrucción no eliminan la nocturia, aunque los pacientes reducen su frecuencia y la consecuente molestia. Así, alrededor del 38% de pacientes operados aún experimentan nocturia > 2 veces por noche, 1 año después de efectuada la RTU de próstata. Finalmente, la incidencia de nocturia es igual en hombres que en mujeres ancianas.
Referencia:
1. https://bit.ly/2KJxfnO
1. https://bit.ly/2KJxfnO
Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
Contactos:
Consultas: 511 3324009 / Móvil: 511 989662887
Av. Brasil 935. J. María. Av. Nazarenas 695. Surco